Combattre le stigma.

Un article de 2019 sur le stigma dans les centres de soins Nyblade, L., Stockton, M. A., Giger, K., Bond, V., Ekstrand, M. L., Lean, R. M., … & Wouters, E. (2019). Stigma in health facilities: why it matters and how we can change it. BMC medicine, 17, 1-15. DOI: 10.1186/s12916-019-1256-2 propose six points sur lesquels il est efficace de travailler pour réduire le stigma et de ce fait la qualité des soins apportés. Il n’y a pas d’ordre d’importance.

1. La “fourniture d’informations” consistait à informer les participants sur l’affection elle-même ou sur la stigmatisation, ses manifestations et ses effets sur la santé.

2. Les “activités de renforcement des compétences” servent à créer des opportunités pour les prestataires de soins de santé afin qu’ils acquièrent les compétences nécessaires pour travailler directement avec le groupe stigmatisé.

3. Les approches d'”apprentissage participatif” exigeaient des participants (personnel de l’établissement de santé ou patients, ou les deux) qu’ils s’engagent activement dans l’intervention.

4. Le “contact avec le groupe stigmatisé” repose sur l’implication des membres du groupe stigmatisé dans la mise en œuvre des interventions afin de développer l’empathie, d’humaniser l’individu stigmatisé et de briser les stéréotypes.

5. Une approche d'”autonomisation” a été utilisée pour améliorer les mécanismes d’adaptation des patients afin de surmonter la stigmatisation au niveau de l’établissement de santé.

6. Les approches “structurelles” ou de “changement de politique” comprenaient la modification des politiques, la fourniture de matériel clinique, les systèmes de recours et la restructuration des installations.

Concernant l’injection plus spécifiquement, il arrive par exemple que les personnes sensées soigner et accompagner ne soient pas formées sur la question des drogues, de l’addiction et des manières de consommer. C’est pour ça que des outils comme les six moments de la prévention des infections peuvent faciliter le travail des travailleurs sociaux, des infirmières, et de ce fait diminuer les réactions hostiles et le stigma. Les discriminations prennent racine dans l’ignorance et la méconnaissance des uns envers les autres, il est donc important d’informer et d’accompagner les soignants.

Deux chercheuses en 2020 proposent par exemple un papier Peckham, A. M., & Young, E. H. (2020, November). Opportunities to offer harm reduction to people who inject drugs during infectious disease encounters: narrative review. In Open forum infectious diseases (Vol. 7, No. 11, p. ofaa503). US: Oxford University Press. DOI: 10.1093/ofid/ofaa503 qui permet d’apporter de nombreuses informations aux soignants qui auraient un contact avec des personnes injectrices lorsqu’elles arrivent pour une maladie infectieuse. Alyssa Peckham et Erika Young mettent l’accent sur la réduction des risques et l’accès à l’information, en poussant à se servir de ces rares moments où il est possible d’aborder des questions sensibles. Elles sont bien conscientes des effets du stigma :

L’ouverture d’une conversation sur l’usage de drogues injectables avec les personnes qui consomment des drogues injectables se heurte à un certain nombre de difficultés, car la stigmatisation suscite souvent des sentiments de honte et de gêne chez le patient. Il est donc important d’aborder les patients avec empathie et d’utiliser un langage centré sur la personne (“personne qui consomme ou s’injecte des drogues” plutôt que “consommateur de drogues”, ou pire, “toxicomane” et “junkie”) afin de créer un environnement confortable, susceptible d’ouvrir la conversation sur l’usage de drogue par injection et les stratégies de réduction des risques.

Source : Peckham, A. M., & Young, E. H. (2020, November). Opportunities to offer harm reduction to people who inject drugs during infectious disease encounters: narrative review. In Open forum infectious diseases (Vol. 7, No. 11, p. ofaa503). US: Oxford University Press.

Du coup, en France ça se passe comment ? A vrai dire, malgré le chemin qu’il nous reste à parcourir, il existe des dispositifs qui aident à améliorer la vie des personnes et qui favorisent la réduction des risques. Nous avons deux salles de consommation à moindre risque (désormais Haltes Soins Addiction), on dispose de nombreux CAARUD où se pratique l’AERLI, on a des programmes d’échange de seringues… Est-ce que tout ça aide à aller dans le bon sens ? Voyons d’abord l’effet des salles de consommations en France.

“Les SCMR sont indissociables du concept de RdR né dans les années 1980 en réponse à l’épidémie de VIH qui a particulièrement touché les PQIS. Il n’y a pas de définition universellement acceptée de ce concept mais on peut le définir comme un mouvement pragmatique de pensée, de stratégies et d’interventions faisant référence aux politiques, programmes et pratiques qui visent à minimiser les impacts négatifs sur la santé de la consommation de substances (Harm Reduction International, 2010). La RdR englobe un ensemble de services et de pratiques sanitaires et sociales qui s’appliquent aux substances illégales et légales. Pour ce faire, la réduction des inégalités sociales et de santé ainsi que l’amélioration de la qualité de vie des usagers de substances est également recherchée puisque l’environnement agit sur les pratiques et les contextes de consommation. Les services de RdR incluent – sans s’y limiter – : les salles de consommation de drogues, les programmes d’échange de seringues, les dispositifs d’accès au logement et d’emploi adaptés à ce public, la prévention des overdoses, l’analyse de substances et le fait de donner des informations sur une consommation de substances plus sûre. L’approche en RdR se veut réaliste en se fondant sur des preuves démontrant un impact positif sur la santé individuelle, communautaire et sur la santé publique.”

Source : rapport de l’INSERM sur les salles de consommation en France.

Les conclusions générales du rapport de l’INSERM que je viens de citer sont les suivantes : réduction des infections au VIH et au VHC (-6% et -11% sur 10 ans d’activité des SCMR) ; réduction de 69% des surdoses chez les utilisateurs réguliers des SCMR ; réduction de 77% des abcès ; réduction de 77% des endocardites ; 71% de passages aux urgences en moins ; 5 à 6 mois d’espérance de vie en plus. Les SCMR semblent être utilisées par les consommateurs et consommatrices les plus précaires, leur accès aux soins est donc moindre par rapport aux autres personnes injectrices qui ne fréquentent pas les SCMR. Pour autant, les SCMR réduisent l’occurrence des délits chez les utilisateurs du dispositif et réduisent le nombre d’injection dans la rue et donc le nombre de déchets liés à l’injection dans l’espace public.

Regardons maintenant l’AERLI, à l’origine simplement ERLI et porté par Médecins du Monde, qui permet d’accompagner les personnes injectrices, au travers d’entretiens individuels pouvant aboutir sur une auto-injection par la personne avec son produit. 

Le principe est simple : aider la personne à comprendre les risques, à quels moments ils sont le plus présents, comment les éviter. Cela permet d’aborder tous les sujets liés à la consommation, de la pratique de l’injection jusqu’aux effets des substances, en n’omettant pas l’addiction, les raisons de consommer, le matériel utile, les freins sociétaux, le vécu de la consommation…

Et comme pour tous les outils de réduction des risques largement déployés, l’AERLI a fait l’objet d’études scientifiques pour attester de son efficacité sur le plan sanitaire et social. Un papier de 2023 explique par exemple qu’une grande partie des personnes injectrices a eu un abcès dans sa vie, et jusqu’à 30% dans le mois précédant leur enquête Jessica, P. G., Laélia, B. M., Cécile, D., David, M., Mathieu, A., Daniela, R. C., & Perrine, R. (2023). Des pratiques à risque favorisant la survenue d’abcès cutanés chez les personnes qui injectent des substances: résultats de l’étude ANRS-OUTSIDER. Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique, 71(5), 102142. https://doi.org/10.1016/j.respe.2023.102142 . Ils recommandent un accompagnement, notamment l’AERLI, afin de diminuer ces abcès. Une autre équipe a montré Phillips, K. T., Stewart, C., Anderson, B. J., Liebschutz, J. M., Herman, D. S., & Stein, M. D. (2021). A randomized controlled trial of a brief behavioral intervention to reduce skin and soft tissue infections among people who inject drugs. Drug and alcohol dependence, 221, 108646. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2021.108646 qu’expliquer les risques liés à l’hygiène de la peau et des mains ainsi que l’intérêt du matériel stérile avait des effets bénéfiques, en réduisant le nombre d’infections notamment grâce au lavage des mains et des zones d’injection. Une autre étude, en 2018, avait déjà montré l’intérêt d’une intervention comme l’AERLI Mezaache, S., Protopopescu, C., Debrus, M., Morel, S., Mora, M., Suzan-Monti, M., … & Roux, P. (2018). Changes in supervised drug-injecting practices following a community-based educational intervention: A longitudinal analysis. Drug and Alcohol Dependence, 192, 1-7. DOI: 10.1016/j.drugalcdep.2018.07.028 . Simplement conseiller de se laver les mains, et expliquer comment le faire correctement, en prenant en compte la réalité de la personne et de son mode de vie, suffit déjà à réduire de nombreux risques d’infections Mezaache, S., Briand-Madrid, L., Rahni, L., Poireau, J., Branchu, F., Moudachirou, K., … & Roux, P. (2021). A two-component intervention to improve hand hygiene practices and promote alcohol-based hand rub use among people who inject drugs: a mixed-methods evaluation. BMC Infectious Diseases, 21(1), 1-13. DOI: 10.1186/s12879-021-05895-1 .

En 2013, une des premières études sur l’ERLI montrait déjà que cela permettait de mieux connaître les pratiques Debrus, M., Avril, E., Rogissart, V., Kartner, A., Pauty, M. D., & Corty, J. F. (2013). Résultats de l’expérimentation éducation aux risques liés à l’injection (ERLI) par Médecins du Monde, Paris. European Psychiatry, 28(S2), 4-5. Doi : 10.1016/j.eurpsy.2013.09.010 des personnes. Plus tard, en 2016, les études ANRS-AERLI montraient une diminution des prises de risques Roux, P., Le Gall, J. M., Debrus, M., Protopopescu, C., Ndiaye, K., Demoulin, B., … & Carrieri, M. P. (2016). Innovative community‐based educational face‐to‐face intervention to reduce HIV, hepatitis C virus and other blood‐borne infectious risks in difficult‐to‐reach people who inject drugs: results from the ANRS–AERLI intervention study. Addiction, 111(1), 94-106. https://doi.org/10.1111/add.13089 favorisant la transmission du VHC et du VIH, et une plus grande propension à recourir au dépistage pour le VHC et pour le VIH.

Conclusion.

L’utilité, d’un point de vue sanitaire notamment, n’est plus à prouver pour l’AERLI et les salles de consommation, il est donc important de développer et déployer plus largement ces dispositifs, de former les professionnels, et de mieux informer le grand public, qui malgré une opinion publique a priori favorable aux salles de consommation Munoz Sastre, M. T., Kpanake, L., & Mullet, E. (2020). French People’s positions on supervised injection facilities for drug users. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 15(1), 1-9. https://doi.org/10.1186/s13011-020-00321-2 cède encore trop souvent aux paniques morales comme le montre l’exemple récent de l’annulation de la HSA à Marseille, pourtant validée par le gouvernement et la ville quelques mois auparavant.

Bibliographie

Nyblade, L., Stockton, M. A., Giger, K., Bond, V., Ekstrand, M. L., Lean, R. M., … & Wouters, E. (2019). Stigma in health facilities: why it matters and how we can change it. BMC medicine, 17, 1-15.

Peckham, A. M., & Young, E. H. (2020, November). Opportunities to offer harm reduction to people who inject drugs during infectious disease encounters: narrative review. In Open forum infectious diseases (Vol. 7, No. 11, p. ofaa503). US: Oxford University Press.

Jessica, P. G., Laélia, B. M., Cécile, D., David, M., Mathieu, A., Daniela, R. C., & Perrine, R. (2023). Des pratiques à risque favorisant la survenue d’abcès cutanés chez les personnes qui injectent des substances: résultats de l’étude ANRS-OUTSIDER. Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique, 71(5), 102142.

Phillips, K. T., Stewart, C., Anderson, B. J., Liebschutz, J. M., Herman, D. S., & Stein, M. D. (2021). A randomized controlled trial of a brief behavioral intervention to reduce skin and soft tissue infections among people who inject drugs. Drug and alcohol dependence, 221, 108646.

Mezaache, S., Protopopescu, C., Debrus, M., Morel, S., Mora, M., Suzan-Monti, M., … & Roux, P. (2018). Changes in supervised drug-injecting practices following a community-based educational intervention: A longitudinal analysis. Drug and Alcohol Dependence, 192, 1-7.

Mezaache, S., Briand-Madrid, L., Rahni, L., Poireau, J., Branchu, F., Moudachirou, K., … & Roux, P. (2021). A two-component intervention to improve hand hygiene practices and promote alcohol-based hand rub use among people who inject drugs: a mixed-methods evaluation. BMC Infectious Diseases, 21(1), 1-13.

Debrus, M., Avril, E., Rogissart, V., Kartner, A., Pauty, M. D., & Corty, J. F. (2013). Résultats de l’expérimentation éducation aux risques liés à l’injection (ERLI) par Médecins du Monde, Paris. European Psychiatry, 28(S2), 4-5.

Roux, P., Le Gall, J. M., Debrus, M., Protopopescu, C., Ndiaye, K., Demoulin, B., … & Carrieri, M. P. (2016). Innovative community‐based educational face‐to‐face intervention to reduce HIV, hepatitis C virus and other blood‐borne infectious risks in difficult‐to‐reach people who inject drugs: results from the ANRS–AERLI intervention study. Addiction, 111(1), 94-106.

Munoz Sastre, M. T., Kpanake, L., & Mullet, E. (2020). French People’s positions on supervised injection facilities for drug users. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 15(1), 1-9.